1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację.

2.

Na  rok..........................

Podstawa prawna: art.6,ust.6 i ust.13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r.o podatkach i opłatach lokalnych ( Dz.U.z 2002r

                             Nr 9,poz.84 i Nr 200,poz.1683)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowla    

                 nych ,posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych ,użytkownikami wieczystymi grun

                 tów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części ,stanowiących wła

                 sność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: Osoby fizyczne(właściciele lub współposiadacze ) są obowiązane złożyć informację o nieruchomo

                  ściach i obiektach budowlanych, sporządzoną na formularzu wg ustalonego wzoru, w terminie14 dni od dnia

                  wystąpienia okoliczności uzasadniających  powstanie albo wygaśnięcie obowiązku podatkowego w zakresie

                  podatku od nieruchomości lub od dnia zaistnienia zdarzenia. o którym mowa w ust.3 ustawy o podatkach

Miejsce składania:Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów_______________________________

 A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI ___________________________________________

       3.Wójt Gminy Wiżajny

B. DANE SKŁADAJĄCEGO  INFORMACJĘ            ____________________________________

     B.1. DANE  IDENTYFIKACYJNE

        4.Rodzaj składającego deklarację   (zaznaczyć właściwą pozycję)

              �   1.  właściciel        �  2. współwłaściciel        � 3.dzierżawca       � 4. posiadacz samoistny

              �    5. użytkownik wieczysty __________________________________________________________________________________________________    

          5. Nazwisko, pierwsze imię ,data urodzenia.      _________________________________________________________________________________________________                        

          6.  Imię ojca, imię matki.        __________________________________________________________________________________________________           

         7. Numer PESEL oraz miejsce położenia przedmiotów opodatkowania oraz numery działek

__________________________________________________________________________________________________B.2. ADRES SIEDZIBY  /ADRES ZAMIESZKANIA/______________________________________

            8. Kraj                                                             9.Województwo                              10. Powiat   __________________________________________________________________________________________________        

           11. Gmina                                                      12. Ulica                                            13. Nr domu  /nr lokalu/

 _____________________________________________________________________________________________ ____

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI_________

           17. okoliczności   /zaznaczyć właściwą pozycję/

                          �    1. informacja na dany rok                                              �    2. korekta informacji  rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE  PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z WYJĄTKIEM zwolnionych)

         Wyszczególnienie

Powierzchnia do opodatkowania  

                           (w  metrach 2 )

D.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

    1.Od gruntów związanych z prowadzeniem działalności

       gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w    

       ewidencji gruntów i budynków.             

18

.......................................   m²

    2. Od gruntów pod jeziorami, zajętych  na zbiorniki

       wodne retencyjne lub elektrowni wodnych  (  w ha)

19

.................... .................    .ha                  

    3. od gruntów pozostałych

20

 ....................... ................m²

D.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW  LUB ICH CZĘŚCI

** budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach.

** powierzchnia użytkowa budynku lub jego części-to powierzchnia mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach,, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych.

** za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

    1.Od budynków mieszkalnych oraz zajętych wy

        łącznie na potrzeby mieszkalne o wysokości

        a)  powyżej 2,20m

        b)od 1,40 do 2,20m

            ( zaliczyć 50% powierzchni )

21.

..................... .....................  m²

.......................................... .m²

   2.Od budynków związanych z prowadzeniem działalności  gospodarczej oraz

      od budynków mieszkalnych lub ich  części zajętych na prowadzenie dzia

      łalności  gospodarczej ogółem, w tym o wysokości:

 a)  powyżej 2,20m

     b) od 1,40 do 2,20m ( zaliczyć 50 % powierzchni )

22.

............................................ m˛

............................. ......... ... .m²

............................ ............ . .m²

    3.od budynków zajętych na prowadzenie  działal

      ności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifiko

      wanym materiałem siewnym, o wysokości:

                 a) powyżej 2,20m                                                        

                 b) od 1,40 do 2,20m ( zaliczyć 50% powierzchni )

23.

................................... ........ m²

   ................................... ...... m^2....

4.od budynków zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej

     w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, o wysokości:                                                        

                 a)  powyżej 2,20m                                                   

                 b) od 1,40 do 2,20 m ( zaliczyć 50% powierzchni )

24.

.............................................m² 

... ..........................................m²

   5. od budynków   pozostałych :                                 

               o wysokości:                                       

  a)powyżej 2,20m

              b)od 1,40 do 2,20m ( zaliczyć 50% powierzchni )

(trwale związane z gruntem: szopy ,garaże ,gospodarcze, dobudówki ,wykorzystywane do celów rekreacji i wypoczynku)

25

...................................   .......m²

..........................................  .m²

**powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%,a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m powierzchnię tę pomija się.

D.3 BUDOWLE

1.       Budowle

( wartość  określona na podstawie art.4 ust.1 pkt.3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych)

26.

............................................zł..

2.       Budowle służące do odprowadzania i oczyszczania ścieków

( wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych.)

27.

............................................. zł.

3. Rurociagi i przewody sieci rozdzielczej wody                                                     

28.

............................................... zł

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH  ZWOLNIONYCH

( podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie )

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS  SKŁADAJĄCEGO /OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO/

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i  że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

   29. Imię

30.Nazwisko

   31. Data wypełnienia (dzień ,miesiąc, rok)

32. Podpis  składającego.

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

       33. Uwagi organu podatkowego

      34. Identyfikator przyjmującego formularz.

35. Podpis przyjmującego formularz.